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市场审批
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2013年度互联网上网服务营业场所年检表
(单位公章)

场所名称

 

经济性质

 

经营地址

 

场所电话

 

注册资金

 

经营面积

 

机器台数

 

经营范围

 

从业人数

 

成立日期

 

法定代表人

 

联系电话

 

身份证号码

 

主要负责人

 

联系电话

 

身份证号码

 

网络类型

 

服务器数

 

IP地址1

 

IP地址2

 

文化经营许可证号

 

消防检查意见书号

 

安全审核意见书号

 

工商执照注册号

 

以上填写真实有效,否则愿承担法律责任。

                             经营者签字:(签章)
年  月  日

科长意见:

           签字:
年  月  日

领导意见:

签字:              (盖章)
年  月  日

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